Напутствуя в зрячую жизнь, зав. отделением микрохирургии глаза, она же главный внештатный специалист-офтальмолог министерства здравоохранения Калининградской области Инесса Иванова строго предупредила меня о насущной необходимости каждые полгода посещать 226-й кабинет поликлиники областной больницы для консультации «лазерного хирурга»: проверка состояния кровеносных сосудов глаз. Что и немудрено при установленном у меня, диабетика, диагнозе препролиферативной диабетической ретинопатии* обоих глаз. Проще говоря, не хочешь ослепнуть, регулярно следи за состоянием сосудов глаз и при необходимости проходи соответствующее их лечение. Всё это в волшебном для здоровья 226-м кабинете.

Думаете, сказано – сделано? Как бы не так! Инесса Ивановна, несказанная труженица с золотыми руками – ежедневно от операционного стола — к приёму пациентов и массе административной работы – по всей видимости не предполагает, насколько долог и тернист путь к выполнению предписанной ею рекомендации. Про каждые полгода, это только в доброй сказке, но не в офтальмологии Калининградской области.

2 сентября 2022 года в Центральной городской клинической больнице (ЦГКБ) Калининграда мне выдали направление в заветный 226-й кабинет. А туда – очередь, а я в ней – 876-й.

Через почти 9 месяцев – 21 апреля 2023 года – я в этой очереди – 513-й и просвета не видно. И всё это в ожидании 15-минутного приёма у специалиста. Так что большой привет фантазёрке Инессе Ивановне и, скорее всего, моему зрению, — горестно завершил повествование читатель сетевой газеты Янтарный край.

Что можно добавить к сказанному… Бесплатная, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), офтальмологическая помощь в Калининградской области, мягко говоря, не на высоте. Например, согласно данным страховой компании, ООО «Капитал МС», срок проведения ангиографии глаза, что и требуется нашему читателю, не должен превышать 14 рабочих дней после назначения. Сказка? Сказка!

Ещё один пример. В той же ЦГКБ в Калининграде в своё время нашего читателя поставили 1800-м в очереди на удаление катаракты обоих глаз. Как минимум, год ожидания. В этот период он по причине плохого зрения был лишён возможности работать, а как выжить без куска хлеба? Для сравнения: в Москве катаракту удаляют в амбулаторных условиях, да ещё пестрит социальная реклама – приди и поправь зрение. Сказка? Быль!

Слепнущее население Калининградской области – тема долгоиграющая. В конце 1990-х или начале 2000-х годов в Калининград пожаловали офтальмологи МНТК «Микрохирургия глаза» из Москвы от пресловутого в то время Фёдорова. Несколько суток конвейерным способом они оперировали на глазах страждущих. К ним стояла невероятная очередь, по ночам жгли костры. Длинный рубль творил чудеса – люди враз прозревали. Реально ли прозреть и поддержать здоровье глаз в Калининградской области сегодня? Да, как и пару десятилетий назад – за длинный рубль у частнопрактикующих офтальмологов. А мы о чём – об ОМС? Похоже на то, что ОМС в Калининградской области по части офтальмологии всё глубже накрывается медным тазом, по самые уши. Не так ли, губернатор Алиханов?

* Диабети́ческая ретинопати́я — поражение сетчатки глаза диабетического происхождения. Является одним из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета; проявляется в виде диабетической микроангиопатии, поражающей сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемой у 90% пациентов при сахарном диабете. Наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета. Своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ретинопатии на ранней стадии. Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета. Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим недугом.

В рамках ОМС законодательно закреплены определенные сроки оказания медицинской помощи. Они регламентированы и прописаны в программе государственных гарантий, которая ежегодно утверждается правительством РФ и действует на всей территории РФ. Так, например, участковый терапевт или педиатр должен принять вас в течение суток (24 часов) с момента обращения, а врач-специалист (кардиолог, невролог, эндокринолог и т.д.) — не позднее 14 рабочих дней. Неотложка обязана приехать на вызов не позднее, чем через 2 часа, скорая помощь — в течение 20 минут.

Свои нормы прописаны и для проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований. обследований. Так, срок ожидания проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований (анализ крови, мочи) составляет не более 14 рабочих дней со дня назначения. Такой же срок ожидания регламентирован и для проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии. Срок ожидания госпитализации не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления.

Особенные, сокращенные сроки оказания медпомощи установлены при подозрении на онкологическое заболевание — диагностические инструментальные и лабораторные исследования должны быть проведены не позднее 7 рабочих дней со дня назначения исследований, а ожидание приема врача-онколога должно составлять не более 3 рабочих дней. Для пациентов с онкологическими заболеваниями срок госпитализации составляет 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания.

Вместе с тем, на практике не всегда пациент получает медицинскую помощь в эти сроки. По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре жалоб от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС значительную долю занимают именно нарушения сроков ожидания медпомощи – в 48,3% выявленных случаев они превышены.

Приведем несколько реальных ситуаций. Одна из пациенток обратилась к участковому терапевту по поводу болей в животе. Врач назначил анализ кала на скрытую кровь, который оказался положительным. Затем больной позвонили из поликлиники и сообщили о необходимости дополнительного обследования для назначения колоноскопии. Однако после проведения допобследования, в течение полутора месяцев назначенное исследование проведено не было. Также никто не мог сообщить пациентке точных сроков его прохождения. Как же быть в такой ситуации? Кто-то идет сам к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и прочие). Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.

Член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина сообщила собкору собкору Калининград.Главное что, есть еще один, вполне законный, довольно простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи — обращение в страховую медицинскую организацию (СМО): «В системе ОМС работают защитники пациента – страховые представители. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи – бесплатна».

Так, наша пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала ей полис ОМС. «Сотрудники нашего филиала незамедлительно направили официальное обращение на имя главного врача поликлиники, и через 2 дня больная была направлена в многопрофильный консультативно-диагностический центр для проведения колоноскопии с седацией», — рассказал в Калининграде эксперт Михаил Пушков.

Нередко пациентам отказывают не только в своевременном проведении исследований, но в самом лечении. Один из пациентов обратился к участковому терапевту для оформления направления на лечение в дневном стационаре (по рекомендации врача-невролога) с диагнозом «Атеросклероз БЦА со стенозом». Участковый врач-терапевт выписал направление и поставил больного в лист ожидания. «Пациент ждал назначенного лечения два месяца, после чего терпение его закончилось, и он обратился в филиал страховой медицинской организации с просьбой оказать содействие в получении назначенного лечения», — прокомментировал Михаил Пушков. Как и в предыдущем случае, сотрудники филиала направили официальное обращение на имя главного врача поликлиники, и опять-таки в течение 2 дней проблема была решена — организовано лечение в дневном стационаре поликлиники.

Такие ситуации, увы, на редкость типичны практически для любого региона России. И алгоритм их решения может быть достаточно простым — если у вас возникают трудности с оказанием медицинской помощи, в частности, не соблюдаются сроки, вы можете и должны обратиться к страховому представителю. Большинство страховых медицинских организаций системы ОМС являются крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему.

«В соответствии с законодательством, прямая обязанность страховых медицинских организаций системы ОМС – работать с обращениями застрахованных граждан. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — подчеркнул Михаил Пушков.

Если вы находитесь на территории другого региона, то можете получить медицинскую помощь в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (бесплатный набор медуслуг, гарантированный законом в любом регионе). Проконсультироваться или уточнить, входит ли нужная помощь в базовую программу ОМС или нет, вы можете по телефону своей страховой медицинской организации, которая вам выдала полис ОМС.

Важно помнить, что медицинская помощь подразделяется на экстренную, неотложную и плановую.

Экстренная и неотложная медицинская помощь

Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным и лицам без гражданства, безотлагательно, без предъявления полиса ОМС. Любые состояния, угрожающие жизни – это показания для оказания экстренной медицинской помощи. При потере сознания, болях в сердце, травмах, острой боли, кровотечении и других опасных состояниях, необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Скорая помощь оказывается всегда и всем по факту вызова. При наличии показаний пациент по направлению врачей скорой медицинской помощи должен быть госпитализирован.

Неотложная медицинская помощь оказывается в случаях, когда нет угрозы для жизни, но произошло ухудшение состояния, возникли внезапные проблемы со здоровьем. Неотложная медицинская помощь оказывается в поликлинике, на дому медицинским персоналом поликлиники, а также и бригадой СМП при её вызове иногородним гражданам. Таким образом, вы имеете полное право обратиться за медицинской помощью, например, в случае обострения хронического заболевания (это в том числе и ОРВИ при повышенной температуры тела, колебания артериального давления, при которых может появляться головная боль или головокружение), при острой зубной боли, ушибах, простудных заболеваниях и т.п.

Так, если вам нужна неотложная помощь, вы можете обратиться в ближайшую поликлинику. Вместе с тем, эксперты ОМС рекомендуют сперва связаться со свой страховой медицинской организацией, которая поможет сориентироваться в том, где находится ближайшая медицинская организация и как получить там помощь, или же самостоятельно позвонить в поликлинику и уточнить все детали.

«Важно знать, что медицинские организации при оказании помощи иногороднему при его обращении, практически всегда помимо полиса ОМС, будут просить паспорт гражданина. Так происходит, потому что при оказании медпомощи иногородним, медучреждения получают за нее отплату не от страховой компании, а от территориального фонда обязательного медицинского страхования, того региона, где произошёл страховой случай. Поэтому важно иметь при себе паспорт, но его отсутствие не может являться основанием для отказа в медицинской помощи», — поведал эксперт Михаил Пушков.

Если после осмотра врачом поликлиники, станет понятно, что вам нужна госпитализация, то при наличии полиса ОМС и показаний, такое направление в стационар должно быть выдано дежурным персоналом медицинской организации.

Если самостоятельное обращение в поликлинику по разным причинам невозможно или вы просто не имеете ни малейшего представления, где она находится – вы можете вызывать неотложную медицинскую помощь, позвонив по номеру 112. Например, в случае высокой температуры и явных симптомов ОРВИ, неотложная помощь должна оказываться и на дому. Пациент, находясь в другом городе России, может вызвать врача на дом. Это право гарантирует федеральный закон.

Плановая медицинская помощь

Что касается плановой медицинской помощи, то ее отличительный признак – она может быть перенесена по времени её оказания на более поздний срок без ухудшения состояния пациента. Вся плановая медицинская помощь врачами-терапевтами и врачами узких специальностей в поликлинике или стационаре оказывается по направлению врача-терапевта участкового, как правило по записи. Поэтому, если вы планируете уехать в другой регион на длительный срок, то вам необходимо прикрепится к поликлинике по месту временного пребывания. Для этого нужно оформить заявление о прикреплении на главного врача медицинской организации.

«Для прикрепления к медицинской организации вам будут необходимы паспорт, документ подтверждающий факт проживания, работы или нахождения по адресу вашего временного пребывания, поскольку первичная медико-санитарная помощь оказывается по участково-территориальному принципу», — отмечает Михаил Пушков.

Что делать, если вам отказывают в медицинской помощи?

Если по какой-то причине вам как иногороднему, отказали в бесплатной медицинской помощи при вызове скорой или неотложной медицинской помощи и в последующей госпитализации (в случае необходимости), вам необходимо связаться с представителями своей страховой медицинской организации по телефону круглосуточной «горячей линии». Страховые представители осуществляют информационное сопровождение и защиту прав пациентов на всех этапах оказания бесплатной медицинской помощи по полису ОМС. Также вы можете позвонить на «горячую линию» территориального фонда ОМС, того региона, где вы находитесь. «Но нужно знать, что не все ТФОМС имеют горячие линии с круглосуточным дежурством, поэтому я бы рекомендовал звонить сразу в страховую компанию, так вы меньше потратите время», — отметил Михаил Пушков.

Если же вам отказывают в неотложной медицинской помощи в поликлинике, или же возникают проблемы с медицинским обслуживанием в медорганизации, к которой вы временно прикрепились, то в первую очередь, вам необходимо обратиться к руководителю медицинской организации или же также позвонить в свою страховую медицинскую организацию.

Почему появляются приписки?

Наличие записи на портале госуслуг о медицинской помощи, которую вы не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была. И это — экономическое преступление. Ключевым механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая — то есть по факту совершившегося события у пациента — заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и т.д.

«При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение — медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», — пояснила Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС. Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа — т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи, т.е. помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Могут ли отказать в реальной медицинской помощи пациенту, если по документам на госуслугах есть такая приписка?

Эксперты ОМС поясняют, что отказать в медицинской помощи не могут.

«Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объём потребления медицинской помощи не уменьшает объём государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в медицинской помощи, мотивируя это тем, что на кого-то потратили из системы ОМС много денег или эту помощь ему уже оказали», — подчеркнул в Калининграде эксперт Михаил Пушков.

Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Т.е. если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований, или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счёт в страховую медицинскую организацию просто не сможет.

«На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ лёгких при углублённой диспансеризации после COVID-19», — отметил эксперт.

Такие ситуации — это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно 1 раз в год. И сегодня на уровне государства – это один из приоритетов.

«В таких случаях всегда бывает крайне обидно, потому что исследования, которые необходимо провести при таких видах профилактических мероприятиях, имеют реальный практический интерес и для врача и для пациента. Они действительно могут предупредить или появление, или прогрессирование имеющейся патологии. Диспансеризация у женщин в определённый возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углублённой диспансеризации после C0VID-19 при наличии показаний возможны исследования КТ лёгких, анализы важнейших показателей свёртывающей системы крови. Они также проводятся бесплатно. Это всё очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно», — поведал Михаил Пушков.

Что делать, если вы обнаружили приписку?

Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета.

Алгоритм здесь следующий — при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счёта.

«Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества», — пояснил Михаил Пушков.

Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это якобы уже проведенным ранее?

К сожалению, такие случаи нередки.

«Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что всё уже сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведёт экспертизу качества и, либо развеет все сомнения, либо, совместно с застрахованным, установит факт приписок», — отметил Михаил Пушков.

Также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию, если вам предлагают оплатить определенные обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Почему до сих пор возникают приписки?

Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС — выполненные обследования достаточно эффективно можно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов, и потом, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что в 100% случаев медицинская документация просто физически не может быть проверена — страховая медицинская организация не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. Поскольку это, прежде всего, экономические преступления, то частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции. Это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы. Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались самым жёстким образом.

«И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно», — подчеркнул эксперт Пушков.

Жители Калининградской области начали активно оформлять цифровые медицинские полисы: сегодня, 19 января, в министерстве цифровых технологий и связи, за первую рабочую неделю такой возможностью воспользовались 112 человек. Теперь для получения помощи в медицинской организации им достаточно будет предъявить паспорт.

Оформить цифровой документ можно на портале госуслуг и для этого необходимо иметь подтверждённую учетную запись. Если номер полиса указан в личном кабинете, цифровой документ загрузится автоматически. Если полиса нет, можно подать заявление и сразу оформить электронный. Он будет готов в течение одного рабочего дня.

Данные о полисе, контакты страховой компании и сведения о прикреплении к поликлинике всегда будут доступны в личном кабинете.

Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи.

Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем, по закону , врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист — в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи, в Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течении 2-х часов с момента обращения в медицинскую организацию пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.

«К сожалению, часто бывает так, эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда — в страховую медицинскую организацию. «Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — прокомментировал собкору сетевой газеты Янтарный край из Калининграда эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации.

«Оно подтверждает наличие показаний, т.е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут», — отмечает Пушков. Кстати, сроки для проведения исследований не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.

«Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу», — отметил эксперт.

Оплата бесплатной медицинскую помощи

Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках — когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта, так и лечения в стационаре — когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.

«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у Вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно», — подчеркнул Михаил Пушков.

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет эксперт.

В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг, и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.

«На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств», – пояснил Пушков.

Важно: нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения и будет установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.

Защита интересов пациента в суде

Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения.

«Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения», — подчеркнул член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций.

«Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации», — отметил Алексей Старченко.

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей — маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку.

«Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций», — резюмировал Алексей Старченко.

Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются – действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъяснили, в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.

Роль направления по форме 057у-04

Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.

Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам

Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию.

Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, и после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике (невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и др.).

Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта или же «узкого» специалиста. Иногда случается так, что пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после — например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.

Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».

Направление при госпитализации в стационары своего региона

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент, т.е. не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, хирург работающие в поликлинике прикрепления.

Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов. Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Есть ли ограничение на выбор стационаров?

По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе[1]. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то проблему можно решить.

«Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют», — подчеркивает Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Важно: Если в Вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Направление при госпитализации в федеральные центры

Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся:

· нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;

· методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;

· высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;

· необходимость повторного хирургического вмешательства;

· необходимость дополнительного обследования;

· необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.

Если есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам (через информсистему или на бумажном носителе) формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации. «При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае, направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации», – прокомментировал эксперт Михаил Пушков.

При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.

Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?

Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству. «При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий», — подчеркивает Михаил Пушков.

Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Однако пациенты сталкиваются со сложностями.

Если речь идет о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник отказывается выдать направление, то эффективно в таком случае обратиться свою страховую медицинскую организацию, т.е. ту, которая выдала полис ОМС.

«Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей СМО много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и, заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдачи направления, отказ в госпитализации», — подчеркнул Пушков.

Кроме того, нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому, ретроспективно, всегда врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.

[1] Об этом прямо указано в пункте 4 статьи 21 Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункте 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года.

— Всероссийский союз пациентов фиксируют жалобы от пациентов, которые столкнулись с тем, что при плановой госпитализации по полису ОМС медицинские организации требуют ПЦР-тест на коронавирус, но при этом не предлагают его сдать бесплатно по ОМС. Соответствующее письмо ВСП направил в Минздрав России. При этом медицинские организации ссылаются на то, что в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год бюджет на эти цели не заложен.

Законно ли требование теста на COVID-19 при плановой госпитализации?

— Требование у всех пациентов теста на COVID-19, в том числе и в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции, при плановой госпитализации незаконно. Тем более на платной основе, — заявила заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.

Согласно базовой программе государственных гарантий ПЦР-тестирование на COVID-19 обязательно проводится в трех случаях. Во-первых, при наличии острого простудного заболевания неясной этиологии при проявление симптомов, не исключающих наличие коронавирусной инфекции. Во-вторых, при наличии этой инфекции у граждан с целью оценки результатов, иначе эффективности, проводимого лечения. И, в третьих, для более точного выявления возбудителя при наличии положительного теста на COVID-19, полученного экспресс-методом, как правило вне стен той медицинской организации, куда госпитализируется пациент.

— Тестирование для пациента бесплатно. Таким образом, если нет угрозы распространения коронавирусной инфекции, и ситуация не относится к одному их вышеперечисленных случаев, проходить тестирование и предоставлять результаты теста пациенту не нужно, — сказала Третьякова.

Эксперты ОМС также поясняют, что согласно «Временному порядку приема пациентов организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»[1] ПЦР-тестирование при наличии симптомов, не исключающих COVID-19, проводится исключительно по показаниям, которые устанавливаются терапевтом по результатам осмотра пациента при наличии респираторных проявлений (кашель, насморк при потере обоняния, повышении температуры тела и так далее).

— При плановой госпитализации сами руководители медицинских организаций обеспечивают прием пациента врачом-терапевтом, бесконтактную термометрию, пульсоксиметрию. А при наличии медицинских показаний – обзорную рентгенографию легких или компьютерной томографии легких, а также лабораторное исследование биологического материала на наличие COVID-19 (допускается применение экспресс-тестов). Для пациента такое исследование бесплатно. Таким образом, даже в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 требование для всех пациентов при плановой госпитализации предоставлять результаты теста также незаконно, — подчеркнула Елена Третьякова.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник страховой медицинской организации «Капитал-МС» профессор Алексей Старченко обращает внимание на то, что при экстренной госпитализации тестирование проводится также бесплатно для пациента, но оно осуществляется непосредственно в момент госпитализации в самой медицинской организации.

— Причем наличие положительного теста не может быть показанием для отказа в медпомощи, а требует учета наличия сопутствующей COVID-19, и главное — соответствующей маршрутизации для лечения и основного заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, злокачественные новообразования и другие) при наличии коронавирусной инфекции. Таким пациентам медицинская помощь должна оказываться в полном объеме в соответствии с требованиями Правительства РФ об оказании в полном объеме плановой помощи больным ССЗ, эндокринными заболеваниями и онкобольным, — подчеркнул эксперт.

Отсутствие теста или его положительный результат не должны быть и препятствием для оказания медицинской помощи в неотложной форме.

— Например, курсовая химиотерапия и лучевая терапия, а также выполнение онкохирургических операций онкобольным, относится не вполне к плановой форме оказания медпомощи, а в большей степени к неотложной, отказ от этих мер несет угрозу жизни онкопациента – увеличение объема опухоли и появление метастазов. Аналогично оказание помощи больным с гипертонической и ишемической болезнью сердца, субкомпенсированным сахарным диабетом – помощь в таких случаях также носит характер неотложной помощи, так как ее отсрочивание грозит декомпенсацией и угрозой для жизни, — прокомментировал в Калининграде Алексей Старченко.

Что делать пациенту, если он столкнулся с требованием медицинской организации сделать тест на COVID-19 за свой счет?

Эксперты ОМС подчеркивают, что требования медицинской организации самостоятельно, на платной основе сдать тест на коронавирусную инфекцию при плановой госпитализации, отказы в госпитализации без наличия результатов теста, или с его положительным результатом — неправомерны.

Для решения трудностей с госпитализации нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховой представитель свяжется с медицинской организацией или с соответствующим органом управления здравоохранением для решения проблемы с госпитализацией. Если же вы оплатили проведение тестирования самостоятельно, страховая медицинская организация, на основе вашей жалобы организует проведение экспертизы.

— В настоящее время страховые медицинские организации готовы при поступлении жалобы от пациента на понуждение оплаты ПЦР-теста провести экспертные мероприятия и предписать медорганизации вернуть затраченные деньги и при этом наложить финансовые санкции за нарушение требований бесплатности и доступности медицинской помощи, — сказал Алексей Старченко.

Кроме того, страховые медицинские организации вправе провести экспертные мероприятия по всем случаям госпитализаций в плановой и неотложной форме последнего месяца 2022 года на предмет наличия в меддокументации бланков частных лабораторий вне системы ОМС и применить финансовые санкции за нарушение права пациентов, как на бесплатное ПЦР-тестирование и своевременную госпитализацию без условий и ограничений, так и за создание риска прогрессирования имеющегося заболевания отказом в предоставлении доступной своевременной медпомощи, если будет установлено, что помощь была необоснованно отсрочена ввиду отсутствия бланка ПЦР-диагностики.

В своем заключении эксперт СМО обоснует показания, в соответствии с требованиями порядков оказания, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и правомочность оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, в соответствии с программой госгарантий. «После этого будет подана претензия в медицинскую организацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных денежных средств. Обычно все удается решить на этом этапе, но, если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то все решается в суде. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», — говорит советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Для того, чтобы связаться со своей страховой компанией надо посмотреть на своем медицинском полисе ОМС, в какой страховой компании вы застрахованы. Возможно, там сразу будет указан телефон, куда обратиться с вопросами. Если телефон на полисе не указан, то телефон контакт-центра можно узнать на сайте страховой компании.

[1] Приложение N14 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N198н.

По сути, цифровой полис ОМС – это уникальный цифровой код, запись из единого реестра застрахованных лиц федерального фонда ОМС.

Мы привыкли, что полис ОМС выдавался на бумажном бланке или в пластиковом виде. И для того, чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, его необходимо предъявить в любой поликлинике или больнице. И вот сейчас нам обещают, что с получением цифрового полиса ОМС, больше не понадобится при себе иметь полис ОМС на физическом носителе. У каждой медицинской организации будет доступ к единой электронной базе данных, поэтому при посещении врача больше не нужно будет предъявлять бумажный или пластиковый документ. Потребуется только документ, удостоверяющий личность (паспорт) или свидетельство о рождении для детей младше 14 лет.

«Вместо паспорта можно будет предъявить и штрих-код цифрового полиса, который можно хранить в личном кабинете на портале «Госуслуг», в смартфоне и на любом другом электронном устройстве. И если пациент забыл паспорт, то достаточно будет показать штрих-код для получения медпомощи. Фактически, право на медицинскую помощь перестанет зависеть от наличия физического документа, так как запись о застрахованном сохраняется в едином регистре, даже если сам документ утерян», – прокомментировала в Калининграде собкору сетевой газеты Янтарный край эксперт Надежда Гришина.

Если вы на текущий момент застрахованы по ОМС и у вас на руках есть бумажный или пластиковый полис (или полис у вас был, вы точно помните, что его получали, но сейчас не можете найти), то в единой базе данных на вас сформирована нужная последовательность символов и знаков цифрового полиса. Идти куда-то и что-то делать дополнительно, чтобы он сформировался, вам не надо. С 1 июля 2022 г. вас должны находить в единой базе по паспорту, который вы покажите медработнику. Хотя предъявить бумажный или пластиковый полис вы также имеет право, если он у вас есть. Это право у граждан никто не забирает.

Обязательно обратиться на портал госуслуг для формирования цифрового полиса надо тем, кто полис ОМС после 1 июля 2022 будет получать впервые.

Планируется, что штрих-код сформированного цифрового полиса ОМС будет выдаваться обратившемуся в день подачи заявления.

К категориям граждан, которым придется совершить эти действия, будут относиться:

-уволившиеся в запас военнослужащие и лица, приравненные к ним по порядку оказания медицинской помощи, не имевшие до этого полиса;

— определенные категории иностранных граждан, находящихся на территории РФ и имеющих право на ОМС;

-новорожденные и некоторые другие.

«Для новорожденных с 1 июля 2022 года даже не нужно будет подавать заявление о получении цифрового полиса — запись о присвоении номера ОМС будет вноситься в регистр по факту рождения. Для всех граждан, имеющих право на ОМС и впервые получающих полис, автоматическое формирование цифрового полиса ОМС без заявления будет доступно с 1 января 2024 года», — прокомментировала эксперт Елена Третьякова.

Все лица, застрахованные по ОМС, имеющие на руках бумажные и пластиковые полисы смогут получить через портал госуслуг и штрих-код цифрового полиса. Но спешить с этим не стоит. Ведь использование штрих-кода будет зависеть от наличия считывающих устройств для штрих-кодов цифрового полиса в медицинских организациях. Штрих-кодов сейчас много, и медработник, которому вы его предъявляете, должен убедиться, что это именно необходимый штрих-код и действующий.

Обязательно ли получать штрих-код цифрового полиса? Конечно, нет. И старый полис сохраняет свою законную силу, и найти в единой базе данных вас должны с 2024 года просто по паспорту, даже если бумажного полиса у вас нет с собой.

А можно ли будет оформить полис и в бумажном виде, если полис ОМС впервые оформляется после 1 июля 2022 г и он сразу цифровой?

После внесения ваших данных в единый регистр и получения штрих-кода цифрового полиса, вы можете дополнительно оформить полис в бумажном виде, обратившись в страховую медицинскую организацию.

И если вы потеряли бумажный полис, но все равно хотите его иметь, также надо будет обратиться в страховую компанию. В этом плане все остается без изменений.

Более того, иметь при себе бумажный полис, особенно первые годы запуска новой системы в действие, конечно, не помешает.

Надежность в работе нового порядка напрямую будет зависеть от наличия и в медицинской организации и в ее отдельно расположенных структурных подразделениях, куда может обратиться пациент.

Как быстро медицинские организации будут полностью готовы к работе в таких условиях? Ответ на этот вопрос во многом зависит от реализации Федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)», который, как и все нацпроекты завершается в 2024 г.

Но даже при самом благоприятном развитии событий никто или никогда не сможет исключить ситуацию, когда интернет может временно не работать из-за каких-то технических проблем с оборудованием в самой медорганизаци. Такие ситуации сейчас случаются нередко и на работе и у нас дома, особенно, если это отдаленный населенный пункт, а не крупный областной центр. И если именно в то время вам пришлось обратиться за оказанием медицинской помощи, то быстро идентифицировать вас и понять, что у вас есть действующий полис ОМС поможет медработнику только полис на материальном носителе, бумажный или пластиковый. В таких ситуациях он самый надежный, а вероятность того, что вы можете в такую ситуацию попасть, ни для кого не исключается.

Зачем и как можно будет сменить страховую компанию? Если застрахованный гражданин не удовлетворен качеством работы своей страховой медицинской организации, он имеет право на ее замену. Как отмечает Надежда Гришина, основная задача страховых представителей по ОМС – обеспечить права застрахованных по ОМС граждан для бесплатного получения доступной и качественной медицинской помощи по программе государственных гарантий. Специалисты страховых медицинских организаций призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать при необходимости и правовую поддержку.

«Вместе с полисом ОМС пациент получает бесплатного защитника своих прав. Страховые медицинские организации разбираются с каждым случаем нарушения прав пациентов в медорганизациях. 98% обращений в колл-центры заканчиваются быстрым решением проблемы», — прокомментировала эксперт Елена Третьякова. И если у пациента есть подозрения, что его права нарушены, то звонок в СМО поможет решить проблему. Пациента не только проконсультируют, но и при необходимости помогут решить вопрос о госпитализации, приеме у врача-специалиста и т.п».

При подаче заявления на получение цифрового полиса ОМС, можно будет выбрать страховую компанию. Заявление о выборе страховой медицинской организации нужно будет написать одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Если гражданин не оформил письменное заявление о выборе СМО, то страховщика для него будет выбирать территориальный фонд ОМС, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них. Но у гражданина по-прежнему остается право сменить страховую компанию 1 раз в год.

Уникальное специальное отделение углубленной диспансеризации для переболевших коронавирусной инфекцией открылось для пациентов в Центральной городской клинической больнице Калининграда. Теперь пациенты могут пройти все необходимые осмотры и обследования быстро и удобно – даже в выходные, сроки первого этапа диспансеризации для пациентов — один день, а время на прохождение первичного обследования в кабинете доврачебного приема, сдачи анализа крови составляет не более 1 часа. Отделение оснащено современной медицинской техникой. Маршрутизация пациентов внутри отделения организована с помощью системы электронной очереди. Время ожидания приема или диагностики составляет не более 10 минут. Также проработан вопрос проведения углубленной диспансеризации для пациентов с ограниченной мобильностью. Людям, которым сложно добраться до поликлиники самостоятельно, будет выделяться бесплатный транспорт – либо силами медучреждения, либо страховой медицинской организацией. Ежедневно ЦГКБ сможет принимать до 48 пациентов в сутки.

Стартовавший пилотный проект на базе ЦГКБ направлен на повышение качества, эффективности и доступности углубленной диспансеризации. «Идея по углубленной диспансеризации переболевших Ковидом очень своевременная и очень правильная. Этот центр — модельный. По такому же принципу мы будем двигаться дальше – во всех муниципалитетах. Людям это удобно, и в таких условиях они будут проходить диспансеризацию с удовольствием», — отметил заместитель председателя Правительства Калининградской области Илья Баринов.

Реализация проекта стала возможной благодаря трехстороннему Соглашению между региональным Министерством здравоохранения, Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией «Капитал МС», которая выступила инициатором его подписания на территории Калининградской области. «У тех, кто перенес Ковид, часто возникают определенные осложнения после этой болезни. Поэтому работа с такими пациентами абсолютно приоритетна», — говорит Надежда Гришина, генеральный директор «Капитал-МС», член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков. — «С инициативой этого проекта мы обратились к органам управления здравоохранением региона и сразу получили поддержку Министерства здравоохранения Калининградской области и руководства территориального фонда. Именно за счет объединения наших трехсторонних усилий мы за полтора месяца, буквально «с нуля» смогли создать отделение. Материально-техническое обеспечение проекта осуществлялось «Капитал МС». Сегодня мы видим, что удалось сформировать практически идеальную систему, где все организовано на высшем уровне. Мы создали ту модель, которую не стыдно тиражировать не только на территории Калининградской области, но и предлагать на федеральном уровне в целом. Поскольку этот проект несет в себе высокую социальную нагрузку».

Согласно телефонным опросам граждан, которых страховщики информируют о необходимости пройти углубленную диспансеризацию, основные причины отказа — необходимость неоднократного посещения медицинской организации, длинные очереди, боязнь реинфицирования. «Самое главное было убедить людей, что углубленная диспансеризация не только необходима и полезна, но также комфорта и безопасна. И теперь, когда настолько четко сформирована логистика и маршрутизация, пациенту созданы абсолютно комфортные условия – посещение в удобное время, включая субботу, консультации в режиме телемедицины, отдельно организованный процесс взаимодействия с маломобильными группами – люди изменили свое мнение. И количество желающих пройти углубленную диспансеризацию выросло в разы – с 5 до 50%», — подчеркнула Надежда Гришина.

В ближайшее время в рамках трехстороннего сотрудничества будут определены дальнейшие шаги по развитию пилотного проекта в других муниципалитетах области. Кроме того, в ближайшее время он будет презентован на федеральном уровне с предложением тиражирования не только в масштабах региона, но и всей страны.

Новое отделение расположено в обособленном блоке первого этажа поликлиники. Здесь находятся два кабинета доврачебного приема, кабинеты приема двух врачей, проведения рентгенографии, УЗ-диагностики, электрокардиографии. У отделения собственная регистратура. График работы адаптирован и удобен для работающих граждан. Прием пациентов идет ежедневно: с понедельника по субботу отделение открыто с 8 до 20 часов, в воскресенье – с 9 до 15. Важным новшеством здесь стало то, что забор крови на исследование осуществляется в любое удобное время в течение дня, а не только в утренние часы работы процедурного кабинета. В помещениях также оборудовано место страхового представителя – сотрудника филиала «Капитал МС». Он находится в медучреждении ежедневно, помогает в маршрутизации пациентов и отвечает на их вопросы. Администрацией ЦГКБ были проведены работы по созданию комфортных условий посещения. Компания «Капитал МС» приняла участие в разработке и внедрении маршрутизации.

Углубленная диспансеризация в ЦГКБ проводится по предварительной записи: через электронную регистратуру, портал Госуслуг, единый колл-центр «122», а также через инфомат, установленный в поликлинике. «Даже если человек пришел без записи, изыскивается возможность проведения углубленной диспансеризации в день обращения, или же пациент может записаться через инфомат в удобное для него время. Отказов в проведении углубленной диспансеризации нет», — отмечает Олег Тугушев, руководитель филиала страховой медицинской организации «Капитал-МС» в Калининграде.

О новых правилах и как они повлияют на обеспечение доступности и качества медицинской помощи говорилось сегодня на заседании Комитета Совета Федерации по социальной политике.

В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, прокомментировали в Москве сегодня, 28 мая 2019 года, собкору сетевой газеты Янтарный край из Калининграда в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава ФОМС Наталья Стадченко.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. «Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

Также Андрей Рыжаков подчеркивает, что в приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.

Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.«Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.

СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания. В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований. Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.

В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении. Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила регламентируют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. «Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.

Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как пояснила заместитель председателя ФФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков. Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности. Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. По мнению Андрея Рыжакова, это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки. А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.

Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов. Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников».

Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

«Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи», — добавляет Андрей Рыжаков.